CURSO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ – RCA

Metodologías para Investigación, Determinación de Causas y Prevención de Recurrencias

1. OBJETIVO DEL PROYECTO

El objetivo de este curso es proporcionar a los participantes los conocimientos necesarios para comprender y aplicar metodologías sistemáticas de Investigación de Incidentes y Análisis de Causa Raíz – RCA (Root Cause Analysis), orientadas a identificar las causas reales de accidentes, incidentes, casi incidentes, fallas operacionales y eventos de seguridad de procesos.

La capacitación permitirá comprender cómo recopilar y preservar evidencias, reconstruir los hechos, diferenciar causas inmediatas, contribuyentes, sistémicas y causas raíz, seleccionar herramientas de análisis y establecer acciones correctivas eficaces que permitan evitar la recurrencia del evento.

Al finalizar el curso, los participantes estarán en condiciones de:

• Comprender los principios de investigación de incidentes.

• Diferenciar accidente, incidente, Near Miss y evento de seguridad de procesos.

• Organizar y planificar una investigación.

• Recopilar y preservar evidencias objetivas.

• Realizar entrevistas.

• Construir cronologías y líneas de tiempo.

• Diferenciar hechos, opiniones y supuestos.

• Identificar causas inmediatas y factores contribuyentes.

• Comprender el concepto de causa raíz.

• Aplicar la técnica de los 5 Porqués.

• Aplicar diagramas de Ishikawa.

• Utilizar árboles de causas.

• Introducirse en Fault Tree Analysis.

• Aplicar análisis de barreras.

• Identificar fallas técnicas, humanas y organizacionales.

• Determinar acciones correctivas.

• Evaluar la eficacia de las acciones implementadas.

• Elaborar informes de investigación.

• Gestionar lecciones aprendidas.

• Relacionar RCA con Seguridad de Procesos, PSM y mejora continua.

El curso está diseñado con un enfoque teórico-práctico, utilizando situaciones industriales, análisis de evidencias, ejercicios de causa raíz y casos de investigación.

2. CONTENIDO DE LA PROPUESTA

MÓDULO 1 – FUNDAMENTOS Y PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

• Introducción a la investigación de incidentes.

• Objetivos de una investigación.

• Accidente.

• Incidente.

• Near Miss.

• Condición insegura.

• Evento de seguridad de procesos.

• Pérdida de contención.

• Diferencia entre investigar culpables e investigar causas.

• Importancia del aprendizaje organizacional.

• Clasificación de incidentes.

• Criterios de severidad.

• Activación del proceso de investigación.

• Formación del equipo investigador.

• Roles y responsabilidades.

• Independencia y objetividad.

• Preservación de la escena.

• Evidencias físicas.

• Evidencias documentales.

• Evidencias testimoniales.

• Fotografías, registros y datos electrónicos.

• Información de procesos.

• Ejercicio inicial de análisis de un incidente.

MÓDULO 2 – RECOPILACIÓN DE EVIDENCIAS Y RECONSTRUCCIÓN DEL EVENTO

• Proceso de recopilación de información.

• Evidencia objetiva.

• Diferencia entre hecho, opinión, interpretación y supuesto.

• Inspección del lugar.

• Registros operativos.

• Alarmas.

• Históricos de variables.

• Procedimientos.

• Registros de mantenimiento.

• Permisos de trabajo.

• Registros de capacitación.

• Información de equipos.

• Entrevistas a involucrados y testigos.

• Técnicas básicas de entrevista.

• Preguntas abiertas y cerradas.

• Evitar preguntas inductivas.

• Reconstrucción cronológica.

• Línea de tiempo.

• Secuencia de eventos.

• Identificación de desviaciones.

• Cambios previos al evento.

• Identificación de barreras existentes.

• Identificación de barreras fallidas o ausentes.

• Organización y validación de evidencias.

• Ejercicio práctico de reconstrucción de un incidente.

MÓDULO 3 – ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ – RCA

• Concepto de Root Cause Analysis.

• Causa inmediata.

• Causa contribuyente.

• Causa básica.

• Causa sistémica.

• Causa raíz.

• Diferencia entre síntoma y causa.

• Factores técnicos.

• Factores humanos.

• Factores organizacionales.

• Factores de gestión.

• Técnica de los 5 Porqués.

• Diagrama de Ishikawa.

• Categorías del análisis causa-efecto.

• Árbol de causas.

• Introducción a Fault Tree Analysis – FTA.

• Análisis de barreras.

• Barreras preventivas.

• Barreras mitigadoras.

• Fallas de barreras.

• Relación con Bow-Tie.

• Identificación de causas múltiples.

• Validación de causas mediante evidencia.

• Errores frecuentes durante un RCA.

• Ejercicio práctico de aplicación de herramientas RCA.

MÓDULO 4 – ACCIONES CORRECTIVAS, INFORME Y PREVENCIÓN DE RECURRENCIA

• Transformación de causas en acciones.

• Corrección inmediata.

• Acción correctiva.

• Acción preventiva sobre riesgos similares.

• Jerarquía de controles.

• Eliminación.

• Sustitución.

• Controles de ingeniería.

• Barreras de seguridad.

• Controles administrativos.

• Capacitación.

• Diferencia entre acción efectiva y acción superficial.

• Responsables y plazos.

• Priorización según riesgo.

• Seguimiento de acciones.

• Evidencias de implementación.

• Verificación de eficacia.

• Prevención de recurrencia.

• Extensión de acciones a procesos similares.

• Lecciones aprendidas.

• Comunicación interna.

• Actualización de procedimientos.

• Relación con Management of Change – MOC.

• Actualización de HAZID, HAZOP, Bow-Tie o LOPA cuando corresponda.

• Elaboración del informe de investigación.

• Cierre formal del incidente.

• Indicadores de seguimiento.

• Workshop integrador de investigación y RCA.

EVALUACIÓN FINAL

La evaluación tendrá como objetivo verificar la comprensión de las metodologías de Investigación de Incidentes y Análisis de Causa Raíz y la capacidad del participante para aplicarlas a situaciones industriales.

Se contemplará:

• Clasificación de incidentes.

• Planificación de investigaciones.

• Identificación y preservación de evidencias.

• Técnicas de entrevista.

• Reconstrucción de eventos.

• Diferenciación entre hechos y supuestos.

• Identificación de causas inmediatas y contribuyentes.

• Determinación de causas raíz.

• Aplicación de 5 Porqués.

• Aplicación de Ishikawa.

• Interpretación de árboles de causas.

• Análisis de barreras.

• Definición de acciones correctivas.

• Verificación de eficacia.

• Análisis de un caso práctico integral.

PERFIL DE LOS PARTICIPANTES

Dirigido a:

• Responsables de Seguridad de Procesos.

• Profesionales de HSE/EHS.

• Ingenieros de Procesos.

• Ingenieros Químicos.

• Ingenieros Mecánicos.

• Ingenieros Industriales.

• Responsables de Seguridad y Salud.

• Responsables de producción.

• Responsables de operaciones.

• Responsables de mantenimiento.

• Ingenieros de confiabilidad.

• Ingenieros de integridad.

• Supervisores.

• Jefes de planta.

• Auditores internos.

• Responsables de Sistemas de Gestión.

• Consultores.

• Integrantes de equipos de investigación.

• Personal de industrias químicas y petroquímicas.

• Personal de Oil & Gas.

• Personal de refinerías, terminales y plantas energéticas.

No se requieren conocimientos avanzados previos, aunque resulta conveniente poseer conocimientos generales sobre procesos industriales, seguridad, calidad, operación o mantenimiento.

METODOLOGÍA

Modalidad: Free-Learning (Enseñanza a Distancia)

• El participante recibirá un manual completo de estudio en formato digital mediante Google Drive.

• El material incluirá contenidos conceptuales, ejemplos y actividades prácticas.

• Se desarrollarán casos de accidentes, incidentes, Near Miss y fallas de procesos.

• Las actividades serán corregidas individualmente por el instructor con devolución técnica.

• El curso incluye videoclases de apoyo.

• Se realizarán tutorías mediante Google Meet, Microsoft Teams, WhatsApp o videollamada.

• Se utilizarán ejemplos de líneas de tiempo, 5 Porqués, Ishikawa, árboles de causas y análisis de barreras.

• Se desarrollará un caso integrador de investigación de incidente y RCA.

• El enfoque estará orientado tanto a la comprensión de las metodologías como a su aplicación práctica.

CARGA HORARIA

• Carga horaria total: 8 horas.

• Cantidad de módulos: 4 módulos.

• Carga horaria estimada por módulo: 2 horas.

• Modalidad: Teórico-práctica.

• Evaluación: Evaluación final de conocimientos y aplicación práctica.

La distribución de las horas podrá adaptarse de acuerdo con la modalidad de capacitación contratada.

DURACIÓN

El curso posee una duración total de 8 horas, distribuidas en 4 módulos, permitiendo abordar progresivamente la planificación de investigaciones, recopilación de evidencias, reconstrucción de eventos, análisis de causa raíz y definición de acciones correctivas.

La capacitación combina conceptos técnicos, herramientas RCA, análisis de evidencias y casos industriales, facilitando la aplicación práctica de metodologías de investigación y prevención de recurrencias.

CERTIFICACIÓN

Al finalizar el curso se entregará:

• Certificado Codificado de Participación.

• Certificado Codificado de Aprobación, previa aprobación de la evaluación final.

Ambos certificados serán emitidos por Consultora ANSIM.

MODALIDAD DE PAGO

Todos los valores se expresan en Pesos Argentinos.

El curso dará comienzo una vez acreditado el pago correspondiente mediante transferencia bancaria o por el medio de pago definido por Consultora ANSIM.

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